Gestione dei sintomi principali

L'assistenza sanitaria specifica per la CLN2 è volta a mantenere le funzionalità il più a lungo possibile e a migliorare la qualità della vita

Gestione delle crisi epilettiche1,2

L'obiettivo della gestione delle crisi epilettiche tipiche della CLN2 consiste nel mantenere le funzionalità riducendo la frequenza e la gravità di tali fenomeni e contenere effetti collaterali. Nonostante gli sforzi compiuti per minimizzare gli effetti delle crisi epilettiche sul benessere del bambino, non è possibile eliminare del tutto le manifestazioni epilettiche e può pertanto verificarsi un certo livello di attività convulsiva. Le strategie di gestione delle crisi epilettiche vanno valutate caso per caso, a seconda dello stadio di progressione della malattia.

Per facilitare il raggiungimento di questo obiettivo, gli esperti della CLN2 ci invitano a considerare i seguenti punti:1

  • Uso limitato ai soli farmaci antiepilettici (AED) necessari;
    in genere, si tratta di 2/3 AED somministrati in combinazione per la gestione
    delle crisi epilettiche
  • Consapevolezza dei familiari riguardo alla possibilità di un certo livello di attività convulsiva, in modo da affrontare le eventuali manifestazioni epilettiche del bambino con maggiore tranquillità
  • Distinzione tra crisi epilettiche e dolore e altre convulsioni non epilettiche, quali mioclono, distonia, discinesia, corea e tremore ai fini dell’individuazione di opportune strategie di gestione
  • Valutazione di una dieta chetogenica, potenzialmente utile nel controllo delle crisi epilettiche refrattarie
  • Alcuni AED di uso comune vengono somministrati nel trattamento della CLN2. Tuttavia, alcuni di questi AED possono causare problemi nei bambini affetti da CLN2 e devono essere utilizzati con cautela, in quanto possono aggravare le crisi miocloniche, il mioclono non epilettico o la sintomatologia esistente2
  • Nel caso della CLN2, le crisi epilettiche diventano refrattarie al trattamento e gli esperti propendono per una risposta basata su una terapia combinata
  • Nella gestione delle crisi correlate alla CLN2 occorre sottolineare l’importanza di una revisione periodica della terapia, soprattutto in presenza di un nuovo sintomo o di una variazione acuta. Alcuni segni evidenti di progressione della malattia possono talvolta essere associati agli effetti indesiderati dei farmaci

La necessità di prestare attenzione quando si utilizzano determinati AED nel trattamento della CLN2. Alcuni farmaci possono esacerbare la sintomatologia esistente o causare reazioni secondarie diverse nei bambini affetti da CLN2.

Strategie adottate in presenza di disturbi motori

Nel caso della CLN2, i disturbi motori sono caratterizzati da mioclono grave (epilettico o non) accompagnato da distonia e spasticità.3 Sono stati inoltre constatati sintomi quali corea, tremore e tic.4

Date le difficoltà connesse al controllo dei sintomi da disturbi motori, le finalità generali devono consistere nella riduzione della frequenza e della gravità degli stessi: mantenimento dell'ampiezza di movimento, della postura e della funzionalità; prevenzione del dolore; miglioramento della qualità della vita.1

Myoclonus

  • AEDs can be used to manage epileptic and non-epileptic myoclonus by reducing activity to an acceptable level
  • Non-pharmacological support, like physical therapy can help children with motor rest and enable better sleep, while also influencing bodily functions such as metabolism, temperature regulation, communication and anxiety
    • Pressure toward a proximal joint helps; the child can be placed on their affected side to find relief
    • Body weight can have a regulating effect, as can application of a weight blanket

Distonia

  • Le tecniche posturali possono contribuire a migliorare, per quanto possibile, le funzionalità del bambino, compresa la capacità di sedersi e mangiare in modo autonomo
  • L'uso di apparecchiature adattive associato a un’adeguata stabilizzazione può consentire il rilassamento della funzione motoria del tronco
  • L'applicazione di cuscini laterali procura sollievo, mentre una poltrona ortopedica dotata di pettorina può fornire sostegno al collo
  • Per quanto concerne le singole articolazioni, l'applicazione di una fasciatura stretta può consentire la regolazione del tono muscolare e migliorare la percezione del corpo
  • In presenza di una crisi distonica, occorre valutare le diverse eziologie, tra cui il dolore, la stipsi e gli effetti collaterali dei farmaci anticonvulsivi

Spasticità

  • l movimento e gli esercizi di stretching aiutano a mantenere la mobilità delle principali articolazioni
    • Le tecniche manuali prevedono, fra gli altri, esercizi di stretching di breve e lunga durata e l’applicazione di pressione alle basi, come il palmo della mano o la pianta del piede
    • È opportuno evitare lo spostamento del peso sui punti di pressione delle articolazioni limitate, onde evitare di acuire la spasticità
  • Occorre valutare la tolleranza alle apparecchiature in modo da migliorare la compatibilità con i supporti ortopedici e prevenire complicanze cutanee secondarie

Strategie di gestione del dolore1

Ai fini di una gestione adeguata, gli esperti sottolineano l'importanza della differenziazione del dolore da altri sintomi, quali noia, ansia, paura o depressione.

  • Tra le cause più comuni di dolore si annoverano le contrazioni/distonia, i problemi di spasticità/posizionamento, le crisi distoniche, la stipsi e gli effetti collaterali degli AED
  • Altre cause comprendono il reflusso, la ritenzione urinaria, le lesioni cutanee/ulcere da pressione, il mioclono e la neuropatia periferica

Dal momento che nelle fasi avanzate della malattia i bambini non comunicano verbalmente, spesso, i genitori devono riuscire a interpretarne i segni per una migliore valutazione del dolore.

  • Sebbene gli esperti concordino sul fatto che esistono numerosi strumenti clinici diversificati per misurare il dolore, nessuno di essi è specifico per il trattamento della CLN2 e i medici devono sempre considerare il parere dei familiari in sede di valutazione del dolore

Gli esperti raccomandano inoltre il ricorso ad altre terapie farmacologiche e non farmacologiche, quali la terapia termica, l'impiego di ausili per la postura e la fisioterapia.

Strategie di gestione nutrizionale e gastrointestinale1

Alimentazione, disfagia e complicanze respiratorie/gastrointestinali (GI)

In presenza di difficoltà di deglutizione, l'adozione di una dieta equilibrata in grado di prevenire l'aspirazione e la stipsi, e il controllo del reflusso sono essenziali nella gestione nutrizionale della CLN21

Valutazione della gestione del peso e dello stato nutrizionale con periodicità minima semestrale o con maggiore frequenza, allo scopo di monitorare una crescita appropriata

  • Per la salute del bambino, può essere necessaria l'integrazione di vitamine e sali minerali

Valutazione frequente della capacità di alimentazione e deglutizione nella fase in cui il bambino è ancora in grado di assumere cibo per via orale

  • I genitori devono essere consapevoli della consistenza degli alimenti, della postura, del controllo della salivazione e della disfagia progressiva durante l'alimentazione, in modo da prevenire l'aspirazione
  • Le terapie farmacologiche e non possono contribuire alla gestione delle secrezioni. Le terapie raccomandate includono la suzione, l’igiene orale e la logopedia, l’alimentazione assistita o terapie fisiche
  • La polmonite da aspirazione, l'insufficienza cardiorespiratoria e la sepsi rappresentano le cause più comuni di morte nei bambini affetti da CLN2; si raccomandano, pertanto, una gestione incisiva e la prevenzione dell'aspirazione
  • La logopedia e l'alimentazione assistita, abbinate a una fisioterapia finalizzata al miglioramento della postura, possono rivelarsi utili e sono anch'esse raccomandate dagli esperti

La valutazione di metodi alternativi di nutrizione (uso di una sonda di alimentazione) e la tempistica delle strategie raccomandate dipendono dal parere dei familiari e dalle esigenze del bambino

  • L'impiego di sonde di alimentazione viene più frequentemente preso in considerazione in caso di perdita di peso corporeo o di rischio elevato di infezione, oppure in caso di difficoltà nella somministrazione di farmaci per via orale
  • La valutazione della tempistica per l'introduzione della sonda di alimentazione (nasogastrica o gastrostomica) riveste un ruolo importante
    • In quanto possibile indice dell'inizio di una fase più avanzata della malattia, questo aspetto deve essere affrontato con cautela, tenendo presente che il personale sanitario può essere sensibile a una simile eventualità
    • I familiari possono consultare il medico e il dietologo del proprio figlio per prendere importanti decisioni circa la sonda di alimentazione, scegliendo, ad esempio, di continuare a somministrare alimenti preparati a casa e per via orale nel caso in cui ciò sia ritenuto ancora sicuro
    • L'inserimento precoce può prevenire l'affaticamento del bambino dovuto a tempi di alimentazione eccessivamente lunghi

Guida per la gestione dei sintomi GI, quali stipsi e reflusso gastroesofageo

  • La stipsi è un sintomo GI comune che può portare a crisi distoniche e può essere affrontato mediante varie strategie di gestione, quali il monitoraggio del consumo di cibi solidi e fluidi, i lassativi e le supposte
  • Il reflusso gastroesofageo può essere affrontato mediante strategie quali la somministrazione di liquidi più densi o di antiacidi

Bibliografia: 1. Williams RE et al. Expert opinion on the management of CLN2 disease. Poster session presented at: The 12th Annual WORLD Symposium; February – March 2016; San Diego, CA. 2. Johannsen J et al. Considering valproate as a risk factor for rapid exacerbation of complex movement disorder in progressed stages of late-infantile CLN2 disease. Neuropediatrics. 2016;47:194-196. 3. Chang M et al. CLN2. In: Mole S, Williams R, and Goebel HH, eds. The neuronal ceroid lipofuscinoses (Batten Disease). 2nd ed. Oxford, United Kingdom: Oxford University Press; 2011:80-­109. 4. Mole SE and Williams RE. Neuronal ceroid – lipofuscinoses. 2001 Oct 10 [Updated 2013 Aug 1]. In: Pagon RA, Adam MP, Ardinger HH, et al., eds. GeneReviews®.